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A propedêutica radiológica na cólica do aparelho urinário.

Por Flavio Amorim

A dor originária do aparelho urinário, classicamente chamada de cólica nefrética, descrita desde a antigüidade, é um dos sintomas mais incapacitantes e uma das principais queixas em serviços de pronto atendimento, com custos inexatos e que, quando mal-equacionados, tornam-se onerosos.

De hábito não há dificuldade para o seu diagnóstico, sendo o exame clínico suficiente. A urinálise e a radiografia simples do abdome podem confirmar o diagnóstico e direcionar a conduta. Na maioria das vezes é o cálculo urinário o causador dos sintomas e sua localização e dimensões têm alto valor prognóstico, sendo que um cálculo pequeno na junção uretero-vesical é freqüentemente expelido de forma espontânea.

Algumas situações interferem na conduta expectante. O cálculo que não é visto na radiografia é muitas vezes um cálculo "ácido" ou com baixo teor de cálcio. Outras vezes é visualizado de forma tênue ou não é interpretado como tal, na dependência aqui da qualidade radiográfica e da experiência do médico que faz a leitura da radiografia. Nesta condição, quando não se esclarece de imediato a etiologia da cólica nefrética, a ultra-sonografia do aparelho urinário tem sido de grande valia na identificação de dilatação pielo-calicial e até mesmo na visualização de cálculo ureteral, principalmente quando situado no rim, ureter proximal e ureter distal, ou seja, fora da área de alças intestinais; e é mesmo o padrão ouro para cálculos na bexiga. A ultra-sonografia propicia ainda a vantagem de poder identificar outras causas de uropatia obstrutiva e doenças renais e vesicais. Permite, de forma não-invasiva e pouco onerosa, um bom estudo anatômico dos rins e da bexiga (exceto sua parede anterior), além da avaliação volumétrica da próstata. Ultra-sonografistas ainda com pouca experiência e pacientes muito obesos e/ou com excessiva aerocolia reduzem sobremaneira a sensibilidade e a especificidade do método.

O ecodoppler melhora a performance da ultra-sonografia na medida que acrescenta o estudo vascular. É útil nas tromboses arteriais ou venosas, pode substituir a arteriografia na investigação de estenose da artéria renal e é particularmente útil no seguimento de pacientes após transplante renal. A maioria dos aparelhos fabricados em 1996 conta com o ecodoppler de energia, com melhoria da sensibilidade e capacidade de visualização de vasos teciduais, de menor calibre, o que permite a caracterização de tumores hipervascularizados e aumento da especificidade dos infartos renais. De especial interesse é a sua utilidade na distinção entre caliectasia moderada e dilatação calicial por uropatia obstrutiva, em que a pressão interna está aumentada, ao contrário da dilatação não obstrutiva. É realizado de forma simples, medindo-se o índice de resistência em artérias segmentares, tendo o ponto de corte em 0,7 e acima do qual considera-se dilatação obstrutiva, com especificidade maior que 90 % em muitos estudos. O ecodoppler identifica fluxo de qualquer natureza e não só o vascular. Desta forma pode identificar mais facilmente o jato ureteral no interior da bexiga e excluir uma uropatia obstrutiva acima. Ao avaliar fluxo retrógrado, tem sido cada vez mais útil no estudo de refluxo em crianças.

Cotidiano é o pensamento de muitos clínicos em nossa prática diária de ter em menos conta a utilização da urografia excretora na propedêutica armada. O que não acontece com urologistas e radiologistas. Os motivos são diversos e não serão tratados aqui. A urografia excretora é bastante disponível em nosso meio e já é utilizada há muitas décadas, credenciando-a como um dos melhores métodos na investigação do sistema urinário. Permite avaliação pormenor dos cálices renais, diagnostica estenose de junção, permite boa avaliação ureteral, é muito útil na localização de cálculo radiotransparente e na identificação de duplicação ureteral, sendo também, na maioria das vezes, satisfatória a sua avaliação da bexiga. Distingue flebólitos de cálculos urinários presentes no oco pélvico. Com e muitas vezes sem a utilização de nefrotomografia (planigrafia linear), permite a observação das sombras renais, suas dimensões e o comportamento funcional dos rins. Por ser um exame médico dinâmico, faz-se mister a presença do urologista ou do radiologista na condução deste, o que não se verifica em muitos serviços em que fica a cargo do técnico a realização de um exame com técnica "padronizada", reduzindo assim o valor do método.

A utilização da urografia excretora no grupo pediátrico e principalmente na primeira infância é excepcional, em função de suas patologias próprias. A urografia excretora se utiliza da injeção de meio de contraste, com possibilidade alergênica e nefrotóxica. Apresenta mínimo risco na população geral sem história pregressa de atopia, mesmo assim, sua indicação deve ser judiciosa. Em indivíduos alérgicos com cálculo ureteral e suspeitos de apresentar uropatia obstrutiva, preconiza-se a realização de tomografia computadorizada sem o uso do meio de contraste, que a despeito de um custo pouco maior tem até maior sensibilidade nesta situação.

A tomografia computadorizada não é de uso rotineiro na investigação de cólica nefrética. Contudo, tem boa indicação na caracterização dos cistos renais quando a ultra-sonografia mostra-se limitada. Permite o diagnóstico de adenocarcinoma cístico e tumores do urotélio. Apresenta particular distinção nos angiomiolipomas. É de grande valor nos traumas abdominais fechados e fraturas renais. Tem indicação no estadiamento de neoplasias e é particularmente útil nas linfoadenomegalias retroperitoneais como causa de uropatia obstrutiva. Como a ultra-sonografia, pode ser utilizada em nefrostomias guiadas. Assim como a urografia excretora, permite avaliação funcional. Propicia melhor estudo anatômico que a ultra-sonografia, além de não ser afetada pela espessura do panículo adiposo ou a presença de aerocolia. Por apresentar melhor resolução de contraste tecidual, é mais útil que a ultra-sonografia nas ectopias e dismorfismos renais, mormente quando há exclusão funcional à urografia excretora. Aparelhos modernos efetuam cortes mais finos e com maior velocidade de processamento, com grande detalhamento anatômico, inclusive vascular. Entretanto, tal como na urografia, o exame de TC utiliza-se de radiação ionizante e quase sempre necessita da injeção de meio de contraste, com a agravante de ser um procedimento de alto custo.

A ressonância magnética tem indicação específica nos pequenos tumores renais após triagem por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. Também aqui vemos aparelhos modernos com capacidade cada vez maior, gerando imagens impressionantes com excelentes estudos anatômicos, inclusive vasculares (ângio-ressonância). Apesar da promissora inocuidade do método (exceto aos portadores de próteses), seu alto custo ainda é proibitivo em nossos dias e a sua realização é restrita.

A medicina nuclear é de uso consagrado e restrito ao grupo pediátrico. A cintilografia com DTPA e DMSA é de indicação comum nas crianças com ITU e dilatação pielo-calicial. Contemporizações a parte, será rara sua indicação em cólicas nefréticas.

A apologia aqui é apenas pela medicina criteriosa. A medicina será tanto holística, quanto mais multidisciplinar de fato for.

Flavio H. R. Amorim - Médico Radiologista da Radscan em Itapemirim-ES.